Potvrdenie vydané na žiadosť pacienta / klienta (ďalej len „žiadateľ“)
pre potreby Slovenskej knižnice pre nevidiacich Mateja Hrebendu v Levoči

Žiadateľ:

Meno a priezvisko: 

Dátum narodenia: 

Trvalé bydlisko: 

Potvrdenie vydáva: 

Názov ambulancie / inštitúcie:

Meno lekára / zodpovednej osoby:

IČO inštitúcie: 

Potvrdzujem, že žiadateľ nie je schopný čítať štandardné tlačené materiály z dôvodu: 

•	zrakového postihnutia

•	telesných obmedzení

•	organických dysfunkcií

•	porúch čítania (uveďte akých): 

•	iných obmedzení* (uveďte akých): 

V ......................... dňa .......................                                                       pečiatka a podpis 

*nehodiace sa prečiarknite