Potvrdenie vydané na žiadosť pacienta

Meno žiadateľa .............................................................................................................

Dátum narodenia ...........................................................................................................

Trvalé bydlisko ...............................................................................................................

Potvrdzujem, že žiadateľ nie je schopný čítať štandardné tlačené materiály z dôvodu 

•	zrakového postihnutia
•	telesných obmedzení
•	organických dysfunkcií
•	iných obmedzení * ( uveďte akých)...............................................................

.............................................................................................................................

Toto potvrdenie sa vydáva pre potreby Slovenskej knižnice pre nevidiacich Mateja Hrebendu v Levoči. 

V ..............................dňa ...................                     ..................................................
			                                             pečiatka a podpis lekára
* nehodiace sa prečiarknite